의료 민영화, 어떻게 추진되고 있는가?

2008. 6. 19

제주의대 의료관리학교실 박형근

들어가며

의료민영화에 대한 국민적 불안과 염려가 매우 심각한 상황이다. 이글은 국민들이 왜 이정도로 의료민영화를 심각하게 받아들일 수밖에 없는지에 대한 진단과 분석을 목적으로 하고 있다. 그래야만, 대안을 모색할 수 있는 단초라도 찾을 수 있을 것이기 때문이다.

의료 민영화 개념 및 핵심정책

의료 민영화 개념

‘당연지정제 폐지’ 등 의료민영화에 대한 국민적 우려가 커지자 보건복지가족부 장관께서 ‘당연지정제 폐지’를 추진하지 않겠다는 입장을 밝힌바 있다. 건강보험 민영화가 당장에 본격화될 것이라는 주장은 무리한 주장일 수 있지만, 연 40조원 대에 이르는 건강보험제도가 하루아침에 바뀔 수 없는 거대한 규모라는 점과 건강보험 민영화를 위한 일련의 조치들이 지속적으로 추진 중이라는 측면에서 ‘의료 민영화’가 현재 진행형이라는 사실은 부인하기 어렵다고 생각된다. 이 글에서 언급하는 의료 민영화는 다음과 같은 정의를 기초로 하고 있다.

의료 민영화란 점진적으로 민간보험회사가 주체가 되는 민간의료보험이 국가가 운영하는 건강보험과 경쟁 혹은 대체할 수 있도록 성장하고, 영리법인 허용 등의 조치를 통해서 자본시장으로부터 의료기관에 대한 자본조달 기전을 합법화하여, 이윤추구를 존재 이유로 하는 의료기관과 민간보험사 간에 자율계약을 통해 의료서비스 비용을 결정하고 공급하는 방식이 일반화되어가는 과정을 의미한다.

의료 민영화 현실화를 위한 핵심 3대 정책과제

현재 국내 의료제도에서 의료 민영화 추진을 위한 3대 핵심과제는 당연지정제 폐지, 영리병원 설립 허용, 민간의료보험 활성화 정책 추진으로 요약할 수 있다. 이들 세 가지 정책의 조합에 따라서 의료 민영화 추진의 강도와 속도가 결정될 정도로 기존 제도는 현행 건강보험체계를 유지시켜주는 버팀목 역할을 하고 있다. 이 중 어느 하나라도 구체화된다면 시장은 의료 민영화 추진의 강력한 사인(sign)으로 받아들인다고 해도 과언이 아니다. 보다 자세히 검토해보도록 하자.

당연지정제 폐지

모든 의료기관은 건강보험환자 진료를 거부할 수 없도록 건강보험법에 명시되어 있다. 따라서 국내에 개설된 모든 의료기관은 건강보험제도가 규정하는 범위 내에서 진료행위를 하고, 보상을 받을 수밖에 없는 실정이다. 당연지정제 폐지가 갖는 의미는 건강보험제도 밖에서 공급자 자율적으로 혹은 민간보험과의 선택적 계약을 통해 가격, 서비스 범위, 내용 등을 결정할 수 있게 된다는 것을 의미한다. 건강보험제도가 갖는 독점성 때문에 쉽게 건강보험제도를 벗어나기는 어렵지만, 일정 수 이상의 의료기관이 건강보험제도를 벗어나거나 민간의료보험 시장이 일정 수준 이상 성숙되면 건강보험제도 밖으로 벗어날 의료기관은 더욱 늘어날 것이라 예상된다.

영리병원 설립 허용

현행 의료법 상으로 영리병원 설립은 불가능하다. 국내에서 의료기관이 영리를 추구하고 있다는 것은 상식이 된지 오래인데 영리병원을 허용하든 말든 문제될 것이 없다고 생각할 수도 있을 것이다. 그런데, 이 문제가 생각만큼 간단치 않다. 영리병원이 비영리병원과 다른 차이점은 4가지로 정리해 볼 수 있다. 첫째, 지금 현재는 의료기관 설립자격이 의료인과 제한된 법인에게 국한되어 있는데, 영리병원 설립 허용 이후에는 누구나 제한 없이 의료기관을 설립할 수 있게 된다. 둘째, 영리병원 설립이 허용되면 자본시장, 즉 주식 및 채권 발행을 통해서 의료기관 투자 자금을 조달할 수 있는 기회를 얻을 수 있다는 차이가 있다. 주식회사 병원이 탄생한다고 보면 되는데, 주식과 채권 발행이라는 형식보다는 수백조원대의 부동자금이 이윤을 목표로 의료시장에 유입되는 통로가 합법화된다는 것이 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있다. 셋째, 영리병원은 투자자에 대한 수익금 배당의무가 있다는 것이다. 의료기관의 이윤 추구 행동이 보다 더 뚜렷해진다고 이해하면 틀림이 없을 것이다. 넷째, 영리병원 설립 허용이 의료 정책과 제도에서 갖는 중요한 차이점은 영리병원의 경우 건강보험요양기관으로 당연지정하기 어렵다는 것이다. 자본주의 경제 논리상 이윤 창출을 존재 이유로 하는 주식회사의 생산품 범위와 가격을 하나하나 규제하는 것이 적절하지 않기 때문이다. 만약, 개설된 영리병원이 건강보험 당연지정제에 대한 위헌소송을 제기하게 된다면 헌재에서 ‘위헌’판결을 받게 될 것이 확실하다는 것이 전문가들의 일반적 견해다. 영리병원 설립이 허용되면 기왕의 건강보험제도에 불만이 높은 의료공급자들이 건강보험체계 밖으로 이탈하거나, 건강보험제도 내에서 가격협상력을 높이는 수단으로 작동할 것이고, 민간의료보험 시장의 규모가 확대되고 이익 확보가 가능한 보험료 산출을 위해 건강보험이 축적한 건강보험 자료마저 얻게 되면 영리병원과 민간보험 간의 자율적 가격 결정에 기반 한 의료서비스 공급체계 구축되는 단계로까지 발전하게 될 것이다.

영리병원 설립 허용의 핵심은 자본시장으로부터 자본조달의 합법화라고 할 수 있다. 건강보험 제도에 대한 영리병원 설립 허용의 파괴력 때문에 완화된 영리병원 허용 방안으로 등장한 것이 MSO(병원경영지원회사)라고 할 수 있다. 기획재정부가 지난 4월 25일 발표한 ‘서비스산업 선진화 방안’에서 ‘부대사업 범위를 대통령령으로 위임하여 부대사업 범위를 확대하되 보완장치도 마련’ 할 것이며, ‘MSO 설립 등’을 염두에 두고 추진하는 것이라고 밝힌 바 있고, 6월 10일 복지부의 입법예고 안에는 복지부 장관이 그 범위를 결정할 수 있도록 제시되어있다. MSO는 의료기관이 주식회사를 설립할 수 있도록 허용하는 방안으로, 이제도가 도입되면 의료서비스 분야와 내용만 건강보험의 규제를 받는 제한적 범위의 영리병원이 등장할 수 있게 된다. MSO 설립 허용 이후에는 의료시장에서 자본조달과 관련해서는 영리병원 설립 허용에 준하는 시장행동이 활기를 띄게 될 것이고, 투자 자본에 대한 수익배당과 이윤 창출을 위해서 수익 확보에 충실한 행동이 강화될 전망된다. 정부 당국이 시장에 대해서 의료 민영화 추진이라는 강력한 상인을 보내는 것으로 볼 수밖에 없는 대목이다.

민간의료보험 활성화 정책 추진

의료민영화와 관련된 민간의료보험 활성화 정책은 몇 가지로 나누어 볼 수 있다. 첫째, 민간의료보험이 공급자와 자율 계약을 통해 의료서비스를 제공할 수 있는 공간을 만들어주는 제도적 변화이다. 이미 제도화된 정액형이나 실손형 보험은 건강보험이 보장하지 않는 영역에 대한 보충적 성격으로 인해서 시장 확대에 제약이 있기 때문에 민간의료보험이 독립적으로 공급자와 계약을 체결할 수 있는 공간의 창출은 제도적으로 중요한 의미를 지닐 수밖에 없다. 세 가지 경로를 예상해 볼 수 있다. 바로 위에서 제기한 영리병원 허용을 통한 독립적 계약 공간 창출, 의료서비스 대상 중 건강보험 급여대상과 민간보험 급여대상영역 분리, 건강보험급여 대상을 연령별로 분리하는 방식이다. 예를 들면 미국처럼 65세 이상노인만 사회보험이 담당하고, 나머지는 민간보험이 담당하는 방식이다. 각각의 시나리오별로 정치적 파급력이 다르기 때문에 의료 민영화 초기에는 반발을 최소화할 수 있는 방안에 집중할 것으로 전망된다. 6월 10일 발표된 의료법 입법예고 안에 담겨있는 외국인 환자의 소개·알선 행위 허용에서 민간보험사가 ‘소개·알선’ 행위를 담당하게 된다면, 민간보험회사와 공급자간 계약관계가 형성될 것이고, 이 과정을 통해 민간의료보험은 상당한 자료와 경험을 축적할 수 있게 되어 내원 외국환자 규모에 따라서 보험사에게 적지 않은 호재로 작동할 수도 있을 것이다.

두 번째 민간의료보험 활성화 정책은 건강보험청구자료의 보험회사 제공이다. 민간보험회사 입장에서 수익 보장이 가능한 보험료를 산출하기 위해 반드시 필요한 것이 연령별, 질병별 의료이용 내역과 의료비 자료이다. 현재, 기획재정부와 복지부 간에 자료 제공의 범위에 대한 논의가 진행되고 있는 것으로 알고 있다.

세 번째로 지적할 수 있는 것은 민간의료보험 단체가입 시 기업체에 대한 세제지원이다. 보험회사 입장에서는 개인가입보다는 기업별 단체가입이 더 수월하고 매력적이다. 기업입장에서는 비용처리만 가능하다면 적극적으로 나설 수 있는 부분이다. 실손형 의료보험상품이 본격적으로 출시된 현 시점에서 논의 의제로 올라올 수 있는 사안이라 생각된다.

의료 민영화 추진 주체와 배경

한국사회에서 의료 민영화를 누가, 왜 주장하고 있는지에 대해서 살펴볼 필요가 있다. 이와 관련해서 의료 민영화를 강하게 요구하고 있는 의료공급자들의 행위 공간인 의료시장의 변화흐름을 짚어보고, 이를 뒷받침하는 경제부처의 의료서비스 산업 육성 논리의 타당성을 검토하고자 한다. 나아가, 이를 뒷받침하는 보험업계의 요구와 동향도 함께 살펴볼 계획이다.

공급자들의 의료민영화 요구: 의료시장의 변화 동향을 중심으로

의료보험이 존재하고 병원 선택의 자유가 보장된 조건에서 이루어지는 병원 간 경쟁은 일반 경쟁 이론과 달리 경쟁이 심화될수록, 보다 많은 환자 유치를 위한 시설 고급화, 첨단 장비 구비, 우수 의료진 확보 등으로 인해서 의료비가 증가하는 것이 일반적이다(Culyer, A at al., 2000). 70-80년 대 미국 병원시장에서 이러한 현상이 본격화되면서, 미국 학자들이 당시 냉전체제에 빗대어 ‘의료계 군비경쟁(Medical Amrs Race)’이라고 명명한 바 있다.

게임이론을 통해 쉽게 이 원리를 설명한 사례를 소개하면 다음과 같다. 다른 모든 조건이 동일한 경쟁관계에 있는 두 병원이 심장이식을 위한 투자를 감행할 것인가를 두고 고심하고 있다고 가정해 보자. 병원 경영진은 당연히 ‘개별 병원 입장에서 어떤 선택을 하는 것이 병원 수익에 더 도움이 될것인가?’를 고민할 것이다. 이 과정에서 중요한 전제는 의료보험 기전이 작동하고 환자의 병원 선택권이 보장된 조건에서 첨단의 시술과 진료가 가능한 병원을 더 좋은 병원으로 인식한다는 것이고, 그 병원으로 보다 많은 환자들이 찾아간다는 사실이다. 그림 1을 살펴보면, 두 병원 모두 상대 병원이 심장이식을 위한 투자를 하지 않은 상황에서, 우선적으로 투자를 감행한 경우에 보다 높은 수익을 올리게 되는 것을 알 수 있다.

자료: Folland S. et al. The Economics of Health and Health care, 2nd ed. Prentice-Hall Inc.; 1997. p. 398

그림 . 게임이론을 이용한 병원 간 경쟁원리의 설명

게임이론을 활용한 이 예시가 보여주듯이 일정 조건을 충족한 병원 간 경쟁에서는 고급 및 고난이도 치료를 선점한 병원이 경쟁에서 유리하고, 따라서 경쟁이 치열해 질수록 병원 생존을 위한 시설 및 장비 투자가 활성화되고 고급화 경쟁이 확대되며, 이로 인해 의료비가 증가하게 된다는 것이다.

이미 미국(Robinson at al., 1985; Robinson et al., 1988), 태국(Bennett, Sara, 1997), 대만(Xirasagar S et al., 2004), 한국(박형근, 2006)의 실증적 연구를 통해서 그 관계가 객관적으로 입증되어 왔음

이러한 경쟁 양상이 본격화되고 있는 대표적인 곳이 한국의 병원 시장이다. 건강보험제도가 갖추어져 있고, 의료기관 선택의 자유가 보장되며, 행위별 수가제도에 의해서 보상이 이루어지는 조건은 이미 충족되어 있는 상태이고, 공급자의 절대수가 증가하고 대형화되면서 환자유치 경쟁은 더욱 더 치열해지고 있다. 경쟁이 병원계의 핵심 화두로 등극했다는 말이 별로 어색하지 않은 상황이다. 본격적인 환자유치 경쟁을 촉발시킨 핵심적 계기는 '서비스 차별화 전략'을 앞세운 서울아산병원과 삼성서울병원, 즉 재벌병원의 시장진입이었다. 재벌병원의 등장 이전까지는 우수한 의사인력을 안정적으로 확보할 수 있었던 대학병원이 중증환자에 대한 높은 시장점유율을 배경으로 시장 지배력을 확보하고 있었으나, 우수한 의료진과 세계적 수준의 시설과 장비를 갖춘 재벌병원 등장 이후 시장상황은 변하였다. 재벌병원은 설립 초기부터 장기이식과 같은 고난이도 시술에 연이어 성공하면서 선도병원으로서의 지위를 단기간에 확보하였을 뿐만 아니라, '환자 중심' 병원을 표방하면서 기존의 권위적인 서비스 관행을 개선하는 데도 앞장섰고, 그 결과 짧은 시간에 국민들의 미흡했던 기대수요를 빠르게 잠식하면서 새로운 시장 지배적 경쟁자의 입지를 구축할 수 있었다. 현재 나타나고 있는 재벌병원으로의 환자집중 현상은 의료시설․장비․인력의 고급화를 통한 경쟁관계의 우위를 선점한 선점병원으로서의 차별적 지위를 극대화한 결과라고 할 수 있다. 물론, 건강보험 틀 안에서의 경쟁이었기에 이들 병원과 기존 3차병원간의 진료비 차이도 그다지 크지 않았으며 사회적 반발을 불러오지도 않았던 점을 간과할 수 없을 것이다.

작금의 대형병원들이 벌이는 시설 확장 및 고급화 경쟁이 치열한 경쟁에서 살아남기 위한 생존경쟁의 귀결이라는 측면에서 이러한 경쟁은 더욱 치열해 지고 있으며 향후 그 강도는 더욱 강화될 전망이다. 이미 병원순위가 해당병원의 ‘자본조달 능력’에 따라 결정되는 양상으로 변질되어 있기 때문이다. 요양기관 당연지정제도에 묶여 있는 병원들은 서비스 차별화를 통한 초과이윤 확보에 상당한 제약이 존재하기 때문에 진료량 확대를 통해서만 일정 수준이상의 이윤을 확보할 수 있었다. 그러나 이제 그나마 찾아오던 환자들마저 등을 돌리는 상황에 처하자 심각한 위기국면에 처하게 되었고, 재벌병원의 행태를 모방하지 않을 수 없는 단계에 까지 처하게 된 것이다. 신촌 세브란스병원 신축, 서울성모병원 신축이 대표적 사례이며, 나머지 병원들은 자본 조달이 가능한 수준에서 증축이나 시설개선에 몰두하고 있는 실정이다. 후발주자들의 이러한 추격에 대해 삼성병원의 경우 700병상 규모의 초호화 암센터 신축, 아산병원은 800병상 규모의 신관 신축을 통해 그 격차를 더욱 벌리고 있고, 전국적 수준에서 환자를 빨아들이고 있는 형편이다.

이러한 변화는 전국적 수준에서 의료공급자 네트워크 구축 시 최고 정점에서 ‘헤드쿼터’ 역할을 할 중심병원의 경쟁력이 공급자의 시장지배력과 가격결정력을 좌우하게 될 것이라는 예측 하에서 진행되고 있기 때문에 경쟁은 더욱 치열해질 전망이다.

이러한 변화 속에서, 경쟁력은 자부하지만 자본조달이 어려운 일부 공급자와 시장 지배적 공급자를 중심으로 병원의 시장행동을 제약하는 기존 제도를 변화시키고자 하는 기운이 확산되어 왔다. 요양기관 당연지정제 폐지, 영리병원 설립허용, 민간의료보험 활성화 등이 이들이 요구하고 있는 주장의 핵심인데, 그 골간은 (민간)보험자와의 협상을 통한 공급자의 가격결정권 제고와 투자확대를 위한 합법적인 자본조달 수단의 확보에 있으며, 이러한 요구는 일찍이 의료서비스산업으로의 진출을 갈망해왔던 보험업계와 재계의 이해와 맞아떨어졌고, 보수언론을 통해 그 당위성이 현란하게 유포됨과 동시에 이제는 정부 정책의 주요 현안으로 부각되기에 이르렀다. 한마디로, 의료시장은 의료기관 성장의 ‘모태’가 되었던 건강보험제도를 ‘배신’할 태세를 갖추고 있다고 평할 수 있는 지경이다.

경제부처의 ‘의료 민영화’를 통한 지속적인 경제성장 기조 유지 추진

경제부처가 의료 민영화를 추진하는 배경

경제부처에서는 영리병원 허용, 민간의료보험 활성화, 당연지정제 폐지, 경제자유구역과 제주특별자치도에서의 제한적 의료 민영화를 지속적으로 추진하여왔다. 우선, 그 이유를 분석해 볼 필요가 있다.

제조업 분야 투자가 첨단 업종에 집중되고, 단순 제조업의 경우 중국이나 동남아로 이전되면서, 제조업의 고용창출효과가 지속적으로 저하되고 있다. 거시경제 운용 당사자의 입장에서 보면 제조업 투자 여지가 줄어들고 내수 진작 효과가 예전만 못한 상황에서 국가경제의 성장기조 유지와 자본의 수익 창출을 위한 새로운 투자 공간이 절실해졌다. 이러한 상황에서 국가와 자본이 주목한 분야가 고부가가치 서비스 산업, 즉 의료, 교육, 금융이다. 영세 자영업자 중심의 국내 서비스 산업의 GDP 대비 매출비중이 2003년 기준으로 OECD 평균에 비해 10%나 낮다는 사실은 국내 서비스 산업의 높은 성장 잠재력을 보여준다(그림 2).

또한, 서비스업은 제조업보다 취업유발계수가 1.7배 크기 때문에 고용 창출효과도 더 높다. 2007년 OECD 보건통계를 보면, 자료를 제출한 19개 나라의 2004년 전체 고용인구 중 보건의료 종사자 평균 비율이 6.12%인 반면, 우리나라는 3.1%(2004 경제활동별 지역내총생산 자료, 통계청)로 OECD 평균에 비해 440,429명이나 적다. OECD 평균 수준으로 의료분야의 고용이 확대된다면 45만명에 가까운 신규 고용창출이 가능하다는 의미다.

그림 . 주요 국가별 서비스업 GDP 및 고용비중 비교

자료: 서비스산업경쟁력강화 종합대책, 재정경제부 등 합동, 2006. 12

의료서비스 산업의 매출액 측면에서 생각해보자. 만약, 현재와 같은 건강보험진료비 규모 시장이 민간보험회사가 주도하는 시장으로 바뀌었다고 가정해보자. 건강보험 총 진료비가 40조원 대인 현 규모에서 25%의 시장점유율을 확보하는 보험회사는 10조원의 매출증가가 가능하고, 순익률 10%일 경우 1조원이 남는 장사를 할 수 있다. 건강보험 진료비 연평균 증가율이 10% 수준인데, 민영화 이후 그 기울기가 더욱 가파르게 상승할 것이고 그 규모는 더 커질 것이다. 이 과정에서 보험회사와 병·의원에 대한 자본투자를 통해 고용이 증가하고, 복잡한 민간의료보험 서비스 관행의 원활한 운영을 위한 고용도 늘어날 것이다. 만약, 의료비가 전년대비 10조원 증가하면 GDP 1% 추가 성장도 현실화된다. 이러한 이유로 경제부처는 의료 민영화에 집착하고 있는 것이다. 이러한 맥락에서, 의료민영화를 추진하는 경제부처에서는 의료 양극화와 그로 인한 비극의 양산쯤은 국가 경제의 지속 성장과 자본의 이익을 위해 감수하겠다는 결론을 내렸다고 밖에 볼 수 없는 상황이다.

경제부처의 논리 과연 타당한가?

경제부처의 논리는 한마디로 의료 민영화의 사회적 파괴력에 대한 일체의 고려 없이 의료서비스 산업을 지속적인 고도성장의 ‘도구’로만 활용하겠다는 것이다. 필자도 일정 기간 경제성장 도구로 활용될 수 있을 것이라는 점에서 재경부 논리에 동의한다. 또한, 한국 경제의 발전 단계상 서비스 산업의 육성을 통해서 고용창출이 절실하다는 점에도 공감한다. 그러나 지금 경제부처에서 주장하는 방식에는 경제 논리차원에서도 한계가 존재한다.

현재 경제부처가 추진하는 정책은 미국식 의료제도를 모범으로 삼고 있다. 미국의 공동화된 과거 산업도시의 경제를 유지시켜주는 주된 버팀목의 하나가 의료서비스 산업이다(Michael Mandel, 2006). 선진국 중 유일하게 전국민 의료보장제도가 없는 국가로서 민간보험과 민간공급자의 자율적 계약에 의해 가격이 결정되고 있고, 이 과정에서 상당한 고용을 유지하고 있고 교육·법률 등 연관산업 분야에서 막대한 유발효과를 얻고 있는 실정이다. 고비용의 의료산업을 유지하면서도 미국이 버틸 수 있는 것은 기축통화 발행국의 지위와, 중국 등 아시아 개도국으로 제조업 생산기반을 이전하면서 값싼 공산품을 향유하는 동시에 인플레를 차단하고, 세계 금융을 주무르면서 막대한 수입을 올리기 때문이다. 그마저도 의료비가 전체 GDP의 15% 이상으로 치솟으면서 GM의 직원과 퇴직자에 대한 의료보험료 지출부담이 연 적자 규모인 10억달러에 이르고 있고, 태국과 같은 개도국이 저렴한 치료비로 미국 환자들을 끌어들이면서 한계 국면에 다다르고 있음을 부인하기 어렵다.

국내에서 미국과 같은 의료체계가 제도화된다고 가정해보자. 의료비 부담 증가로 인한 인플레는 어떻게 감당할 것이고, 원가 상승으로 인한 수출품의 가격 경쟁력 저하는 어떻게 해소할 것이며, 막대한 의료비 부담으로 인한 의료소외계층의 개도국 유출에서 비롯되는 경상적자는 누가 책임질 것인가? 당장의 GDP 증가에 연연할 일이 아니라고 생각한다.

보험업계의 건강보험 시장 진출 욕구

기존 보험시장의 포화와 외국계 보험사의 국내 시장 진출로 국내 보험사들이 어려운 국면에 처하고 있는 것이 사실이다. 이러한 조건에서 새로운 시장으로의 진출을 탐색하는 것은 어떻게 보면 당연한 일이라고도 할 수 있다. 문제는 그 정도가 금기의 선을 넘어선 것에 있다. 일전에 언론을 통해 보도된 것과 같이 삼성의 경우, 삼성생명의 내부 전략보고서에 ‘정부보험을 대체하는 포괄적 보험’을 민간의료보험의 최종적인 목표로 제시하고 치밀한 준비를 벌이고 있다. 현 단계를 ‘실손 의료보험’을 매개로 정부의료체계와 연계 관계를 형성하는 중간 단계로 파악하고, 다음 단계는 ‘병원과 연계하고, 국민건강보험과 부분적으로 경쟁하는 민간의료보험체계’를 구축하는 것으로 설정하고 있으며, 보다 자세한 내용은 아래 그림과 같다(그림 3).

그림 . 삼성생명의 민간의료보험 확대 전략 (자료 : 삼성생명 전략보고서)

삼성생명의 이러한 전략은 삼성경제연구소의 보고서를 통해 그 당위성이 유포되었기도 하였고, 건강보험 이용자료의 보험사 제공 추진 등 상당부분 삼성의 요구가 정책에 그대로 반영되고 있는 실정이다.

삼성경제연구소 Issue paper '의료서비스 산업 고도화와 과제‘, 2007. 2. 8.

의료 민영화 추진의 계기와 정책 동향

의료관광 활성화를 위한 ‘의료 민영화’ 정책 추진 동향

동남아 국가의 의료관광 성공 비결은 무엇인가?

전 세계적으로 의료관광의 열풍이 제법 거세게 일고 있다. 그 실상은 더 흥미롭다. 거센 의료관광 열풍의 진원지가 미국과 같은 의료 선진국이 아닌, 태국이나 인도와 같은 개발도상국이기 때문이다. 암에 걸린 재벌총수들이 미국 유수병원을 방문하는 우리에게 익숙한 의료관광과는 전혀 다른 양상으로 전개되고 있는 것이다. 의료관광 신흥시장의 성공 비결의 핵심은 자국의 우수 의료진에게 영리병원 설립을 허용하여 ‘고급/첨단’ 인프라를 구비하게 하고, 개도국의 저렴한 인건비를 활용하여 양질의 의료를 미국 의료비 대비 10%-30% 수준의 가격으로 제공하면서 미국 등 선진국의 의료보장 소외계층을 빠르게 흡수하고 있다는 데 있다. 미국의 경우 의료보험이 없는 4천5백만명과 보장성이 낮은 보험에 가입한 수천만명이 존재하는 데 이들이 동남아 의료관광의 주 고객이다. 동남아에서 의료관광이 성공한 비결은 한마디로 가격이다. 병원 원가의 40% 이상이 인건비인데, 2003년 한국제조업 노동자 월평균 인건비를 100으로 보면, 태국은 9.6%, 인도는 1.4% 불과하다.

표 . 의료관광 주요국가와 제조업 노동자 월평균 인건비 비교 (2003)

	한국	태국	인도
자국 화폐	2,018,000 (Won)	6,432 (Baht)	1,066 (Rupee)
원화§	2,018,000 (100.0%)	194,445 (9.6%)	28,078 (1.4%)

자료: http://laborsta.ilo.org/, §: 2003년 7월 1일 환율기준

이처럼 낮은 인건비와 저렴한 부대비용을 무기로 양질의 서비스를 낮은 가격에 제공할 수 있는 조건을 갖춘 것이다. 나아가 영리병원을 통해 외부 자본을 유치하여 우수한 시설과 고가의 장비를 구비할 수 있었던 것도 빠르게 성장한 비결의 하나라고 할 수 있다. 한마디로, 최근 급성장하고 있는 의료관광의 진원지는 고급 ‘명품 시장’이 아닌, ‘중저가 시장’이라는 점이다. 70-80년대 한국 경제성장의 원동력이었던 저임금 구조가 세계화의 진전과 더불어 ‘첨단’의 이미지를 갖고 있는 의료서비스 분야에도 그대로 적용되고 있는 것이다. 생산, 유통, 소비가 동일한 곳에서만 가능하다는 의료서비스 특성상 재화가 이동하는 것이 아니라 소비자가 이동한다는 차이만 있을 뿐이다.

동남아 모델의 의료관광 활성화, 우리에게 적용 가능한가?

동남아 의료관광 성공의 비결은 자국의 우수 인력에게 영리병원 설립의 기회를 제공하여 고급화된 시설과 첨단 장비를 구비하게 하여, 저렴한 인건비와 낮은 부대비용을 무기로 미국의 의료소외계층과 동남아 부유층에게 양질의 서비스를 제공할 수 있는 능력을 갖추었다는 데 있다. 이러한 모델이 국내에 적용 가능한지에 대해 검토해 보자.

의료관광 활성화 논자들은 우리나라 의료서비스 경쟁력의 문제를 낮은 서비스 질에서 찾고 있다. 의료진의 기술은 우수한데도 불구하고, 관련 규제로 인해 외국인에게 매력적인 서비스를 제공할 수 있는 여건이 갖추어져 있지 않다는 것이다. 이러한 주장은 영리병원을 허용하면, 서비스가 고급화될 것이고, 국내 의료기술은 우수하기 때문에 의료관광 또한 성공할 수 있을 것이라는 가정을 전제하고 있다. 서비스 고급화가 성공의 관건이라고 본 것이다. 필자는 이러한 주장이 결정적인 결함을 갖고 있다고 생각한다. 왜냐하면, 한국의 의료비 수준과 인건비 및 물가수준을 고려할 때 의료의 질 향상을 위한 추가 고용과 영리병원 도입으로 인한 비용 상승으로 의료비가 급격하게 상승할 것이고, 그로인해 동남아 대비 가격 경쟁력은 현저하게 떨어질 것이기 때문이다. 부산에서 생산된 신발이 동남아산 신발에 비해 가격 경쟁력이 떨어지는 것과 동일한 이치이다. 동남아 국가와 현 건강보험체제에서의 한국 의료비를 비교해보자. 국내 종합전문요양기관의 입원환자 비급여 비율을 고려해서 인도, 태국, 싱가폴과 주요 시술 비용을 비교해보면 큰 차이는 없다고 할 수 있다(표 2). 그러나 인도, 태국, 싱가폴의 진료비에는 항공료, 병원 치료비, 호텔 숙박비가 포함된 가격이고, 이들 나라의 영리병원 병실의 대부분이 1인실임을 고려해보면 이야기가 좀 달라진다. 국내 병원에서 이들 병원과 동일한 수준의 서비스를 제공한다고 했을 때는 가격차이가 보다 커질 수밖에 없기 때문이다. 더군다나, 영리병원 허용으로 의료비가 2-3배 이상 급등할 것을 고려하면, 그만큼 가격 경쟁력이 떨어진다는 것을 의미한다.

어떤 ‘의도’가 있었는지, 아니면 의료관광에 대해 ‘무지’한 탓인지는 모르겠으나 지금까지 국내에서 이루어진 의료관광 논의에서 ‘가격 경쟁력’에 대한 검토는 철저하게 배제되었다. 그리고 의료 서비스 고급화를 위한 영리병원 합법화는 이명박 정부에서도 주요 국정과제 중 하나이며, 제주특별자치도에서는 국내 영리병원 설립 허용을 위한 입법예고 단계까지 이르고 있는 실정이다. 우리가 동남아에 비해 더 고급화할 수 있고, 치료 기술이 더 좋기 때문에 가능할 것이라고 생각하시는 분이 계시다면 한번 가보실 필요가 있다. 시설, 장비, 진료 수준 어느 면에서도 차별화가 쉽지 않다. 아직 한국 의료가 영·미와 같은 ‘명품’ 반열에 올라서 있지 못하기 때문에 외국인의 눈에는 고만 고만한 ‘중저가’ 상품에 불과한 것이 현실이다.

표 . 한국과 아시아 의료관광 주요 국가 간 시술가격 비교(단위: $)

	인도	태국	싱가폴	한국§
				건강보험 총 진료비	비급여 적용 추정 총 진료비
혈관성형술 (angioplasty)	11,000	13,000	13,000	6,845	11,040
관상동맥우회술 (heart bypass)	10,000	12,000	20,000	10,885	17,557
고관절치환술 (hip replacement)	9,000	12,000	12,000	7,490	12,080
슬관절치환술 (knee replacement)	8,500	10,000	13,000	6,957	11,221

자료: UNMESH KHER, 2006

§: 한국의 자료는 2004년 종합전문요양기관 건강보험진료비 자료(건강보험포럼 2006년 가을호)를 기준으로, 2004년 종합전문요양기관 입원환자 진료비 중 건보진료비 비중 62%(건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사, 국민건강보험공단, 2004), 2006년 5월 1일 1$ 환율 945.7원을 적용하여 추계한 값임

의료관광 활성화를 명분으로 추진될 제반의 규제개혁 조치들로 인해 국내 환자의 외국병원 유출이 심화될 가능성도 고려되어야 한다. 현재 태국이나 인도의 병원들이 한국을 주요시장으로 생각하지 않는 것은 한국의 상대적으로 저렴한 수가와 건강보험제도로 인해 한국 시장에서 자신들이 경쟁력이 없다는 판단 때문이다. 지금 당장은 아니겠지만, 외국환자 유치 활성화를 위한 정책추진이 오히려 국내 환자의 외국 유출을 부추길 가능성을 부정하기는 어렵다고 판단된다. 의료관광 활성화의 주된 원인이 선진국 의료보장제도의 부실화에 있다는 것을 유념할 필요가 있다.

의료관광 주장 논의와 영리병원 허용의 문제를 분리시킨다면 현재 국내 의료기술과 가격 수준을 고려하면 경쟁력이 있다는 점에는 전적으로 동의한다. 하지만, 서비스 인력 부족으로 인해 환자가 느끼는 서비스 질이 낮고, 언어 소통의 문제를 쉽게 해결하기 어려우며, 사업 운영의 노하우 부족과 공급자의 기대 수입이 높다는 점을 고려할 때 초기에는 상당한 진통이 따를 것으로 보인다.

의료산업 육성을 위한 ‘의료산업선진화위원회’ 출범

동남아 국가의 의료관광 성공사례가 국내에 소개되면서 의료서비스 고급화를 위해 영리병원을 허용해야한다는 주장이 강하게 제기되었다. 이러한 주장은 영리병원을 허용하면, 서비스가 고급화될 것이고, 국내 의료기술은 우수하기 때문에 의료관광 또한 성공할 수 있을 것이라는 가정을 전제하고 있다. 서비스 고급화가 성공의 관건이라고 본 것이다. 하물며, 태국과 같은 동남아 국가도 하는데 우리가 못할 이유가 없다는 ‘단순 논리’의 파괴력이 만만치 않았다.

이러한 주장은 국내 의료업계에 상당한 영향력을 발휘하였다. 기존 의료 민영화를 주창하는 주체들이 너도나도 동남아 의료관광 성공사례를 언급하면서 영리병원 허용 등 의료산업화 정책 추진의 상당한 근거로 작용한 것이 사실이다. 돈 많은 부자들의 경우 돈 더 내고 더 좋은 서비스를 받고 싶어도 받을 데가 없다. 그래서 이들이 미국으로 치료받으러 외국으로 빠져나가고 있으며, 그 규모가 1년에 1조원에 달하고 있다는 주장이 유행처럼 떠돌았고, 이러한 주장은 2005년 노무현 대통령의 국정연설에서도 언급된 바 있다. 그 이후 의료산업 육성이 참여정부의 핵심 국정과제로 부각되었고, 의료서비스 산업 육성을 위한 ‘의료산업선진화위원회’가 총리 직속으로 구성되었으며, 국내 영리병원 설립 허용, 당연지정제 폐지, 민간의료보험 활성화 등이 본격적으로 논의·검토되었다. 위원회 설립 초기만 해도 국내 영리병원 설립 허용 등에 대한 기대가 높았으나, 최종적으로 국내 영리병원 설립 허용은 그 부작용을 고려하여 제주특별자치도와 경제자유구역의 성과를 토대로 논의하자고 정리되면서 차기 정권의 과제로 이월하는 것으로 결론이 났다. 대통령이 시장에 던진 사인과 결과가 달라 시장의 실망이 적지 않았지만, 외국환자 유치를 위한 법제도 개선이 적극적으로 추진되었고, 6월 10일 의료법 개정안 입법예고안에 반영된 ‘외국인 환자 유치·알선’ 허용 내용도 지난 정부의 정책이 지속적으로 추진된 결과라 할 수 있다.

한국은행의 발표에 따르면, 그 규모가 1조원이 아니라 연 5백억원 규모로 밝혀지면서, 한때의 해프닝으로 사라진 경험이 있다.

경제특구를 통한 의료 민영화 거점지역 육성: 제주 & 경제자유구역

경제특구의 의료 민영화 추진 목적

국내 병원의 의료서비스 질을 한 단계 높이기 위해서는 외국 유명병원을 유치하여 외국 선진병원의 관리기법을 습득하고, 외국 환자 유치를 통해 외화 수입을 높이자는 취지로 경제특구의 의료민영화가 추진되었다. 외국 병원 유치를 위한 특혜조치로 세금감면, 영리병원 설립 허용, 건강보험 당연지정제 예외 적용 등의 특혜가 주어졌으며, 국내 영리병원 설립 허용도 당국에 의해 주장된 바 있지만 시민사회의 반대로 인해 수차례 무산된 바 있다.

경제특구의 외국병원 진출 현황

아직까지 경제특구에 진출하였거나, 공사가 시작된 병원은 없다. 인천 송도의 경우 NYP(뉴욕장로교 병원: 미국 병원 순위 7위)가 MOU를 체결한 바 있지만 아직 실질적인 성과는 나타나고 있지 않다. NYP가 발주한 타당성 평가 용역에서 부정적인 결론이 제시되면서 발을 빼고 있다는 소식을 들은 바 있다. 제주의 경우 송도에서 탈락한 PIM(필라델피아국제의료사업단)이 제주와 MOU를 체결한 바 있으며, 올 7월에 사업계획서를 제출할 예정이라는 언론보도가 있었다. PIM의 경우 부산 진출을 우선 고려하였으나, 최근 부산 지역의 대형병원 신축 계획의 발표로 인해서 중국 환자를 목표로 제주에 진출한다는 내용이 함께 보도되기도 하였다. 추후 경과를 자세히 지켜볼 일이다.

제주특별자치도 3단계 제도개선안 중 의료관련 내용

6월 3일 한승수 국무총리 주재로 개최된 제주특별자치도 지원위원회 결정사항이 발표되면서 ‘헬스케어 타운 부지에 국내 영리병원 설립 허용키로 관련 부처 간 합의’가 이루어졌다는 내용은 생략된 채 공표된 것으로 확인되었다. 이는 국내 영리병원 설립 허용의 심각성과 의료민영화에 대한 전국민적 반감을 우려하여 생략된 것으로서 정책 담당자들의 밀실 추진의혹을 면하기 어려운 행동이라 할 수 있다. 공식적으로는 영리병원 설립 허용을 신중하게 검토하겠다고 하면서, 입법예고에는 반영키로 했다는 것은 국민들의 반발 수준을 보고 결정하겠다는 것으로 밖에 달리 이해할 방도가 없다.

복지부의 반대로 추후 과제로 이월되기는 하였지만, 설립된 영리의료기관에 대해 건강보험환자를 선택적으로 진료할 수 있는 권한을 제주특별자치도법에 반영시켜달라는 요구안은 의료 민영화 추진 역사상 유례가 없는 ‘특혜’라고 할 수 있다. 영리의료기관에게 건강보험 적용/비적용을 선택할 수 있는 권한을 부여한다면, 환자유인에 도움이 되는 환자가 많은 질환과 건강보험 수가가 상대적으로 높은 질환은 건강보험 환자로 진료하고, 다른 분야는 자유롭게 진료비를 결정할 수 있는 권한을 부여한다는 것이다. 이러한 조치가 현실화되면 제주도내 기존 의료기관과 역차별 문제가 불거지면서 도내 전체 의료기관에게 동일한 권한을 부여하지 않을 수 없게 될 것이다. 한마디로 제주도에서 건강보험제도 자체를 하지 말자는 소리로 밖에 달리 해석할 방도가 없다. 문제는 이러한 요구를 작년, 올해 연이어 제기하고 있으며, 국내영리병원 설립 허용 이후에는 더욱 강력하게 밀어붙일 것으로 보인다는 점이다. 물론, 경제자유구역에서도 동일한 요구를 반복하고 있다.

이들이 서로 치열하게 규제완화 경쟁을 벌이고 있기 때문에 제주 혹은 경제자유구역 어느 곳에서든지 이러한 조치가 현실화되면, 곧이어 다른 특구에 적용될 것이라는 점이다. 그리고 그 주변지역까지 파급효과가 발생하면서 전국적 수준에서 국내영리병원 설립허용과 기타 예외적 조항을 풀어달라는 요구가 빗발칠 것이고, 그 시점에서는 요청을 들어주는 것 이외에 달리 방도가 없을 것이라 예상된다. 경제특구라는 의료 민영화 거점 지역이 ‘무서운’ 이유가 여기에 있다.

이명박 정부, 의료 민영화 포기한 것인가?

작년 한국보건행정학회 추계학술대회에서 대선을 앞두고 각 정당의 보건의료정책에 대한 논의를 진행한 바 있었다. 필자가 토론자로 참석하여 한나라당 보건의료정책 담당자에게 영리병원 설립 허용과 당연지정제 폐지에 대한 입장을 질문한 것에 대한 답변은 ‘당연히 한다’라는 것이었다. 이명박 정부 인수위에서 당연지정제 폐지를 신중하게 검토하겠다는 언급도 있었다. 언론에 보도된 바에 따르면 미국식 모델과 네덜란드 모델을 놓고 검토 중이라는 언급도 있었다. 그러나 관련 전문가들 사이에 건강보험제도의 미래에 대한 우려가 급증하고, 식코 상영과 맞물려 대중들이 의료 민영화의 실체를 자각하면서 건강보험 당연지정제도 유지 쪽으로 방향을 선회한 것으로 알려졌다. 복지부 장관이 ‘건강보험 민영화’는 없다는 입장을 밝히면서 건강보험체계를 유지한다는 입장이 공식적으로 천명되게 되었다고 볼 수 있다.

하지만, 이명박 정부가 의료 민영화를 완전히 접었다고는 볼 수 없다. 여전히 기획재정부는 ‘국내 영리병원 설립 허용’의 의지를 굽히지 않고 있고, 경제특구를 통한 의료 민영화 거점지역 육성 정책은 현재 진행형이며, 의료관광 활성화를 위한 제반의 조치들이 지속적으로 추진되고 있기 때문이다. 의료관광 활성화를 위해 영리병원이 필요하다는 주장이 언제 튀어나올지 장담할 수 없는 상황이다. 민간의료보험 활성화 정책의 수위가 어떻게 결정될지, 건강보험공단의 개인정보가 제공될 것인지, 제공된다면 어느 범위까지 포함될 것인지 등 관련 부처 간 논의 중인 ‘의료 민영화’ 관련 현안들이 적지 않은 상황이다.

개인적으로 ‘공공의료 30% 확충’을 공약으로 내건 노무현 대통령이 ‘영리병원 허용’, ‘당연지정제 폐지’ 등을 강력하게 주장하는 데 2년의 시간이 소요된 점을 고려할 때, 이명박 대통령은 그 보다 더 짧을 것으로 예견한 바 있다. ‘촛불’이 돌발 변수로 등장한 탓에 예측이 빗나갈 가능성이 높아졌지만, 예의 주시할 생각이다.

나오며

이미 병원을 필두로 하는 의료시장은 의료 민영화 조치를 갈망하고 있으며, 의료 민영화 추진을 위한 다양한 논리와 구체적 정책의제들이 활력을 잃지 않고 있다. 또한 민간보험사들은 막대한 건강보험시장을 예의주시 하며 틈새를 찾거나 파열구를 내는 것에 노력을 게을리 하지 않고 있고, 자본시장은 의료시장이라는 새 신부 맞이에 설레는 마음을 어쩌지 못하는 상황이다. 의료 민영화는 그만큼 우리 앞에 다가와 있고, 돌파구가 열리는 순간 감당하기 어려울 정도로 급격한 기세로 몰려올 가능성이 농후하다. ‘건강보험 당연지정제’ 고수만으로 의료 민영화를 감당하기에는 상황이 너무 나갔다. 건강보험제도의 위기, 이것이 현실이다.

불과 1년 전만 하더라도 의료인이 아니면 ‘당연지정제’라는 용어를 설명하기가 어려웠다. 그런데, 지금은 아니다. 의료 민영화에 대중은 민감하게 반응하고 있고, 사안의 본질을 꾀고 있다. 한마디로 국민들이 똑똑해졌다고 할 수 있다. 자고로 국민이 똑똑해지면 위정자가 피곤한 법이다. 이명박 대통령의 지지율이 최저기록을 경신해나가는 현 시점에서도 ‘통합민주당’의 지지율이 20%를 힘겹게 넘어서고 있는 현실을 타개하려면, 이 자리에 계신 여러 국회의원들께서 의료 민영화 문제에 대해 ‘제 역할’을 해주셔야 한다. 참여정부의 ‘의료 민영화’ 유산이 그대로 남아있기 때문에 더욱 분발하셔야 할 줄로 안다. ‘제 역할’을 기대해 본다.

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